Διαδικασίες ένταξης ταμείων στον ΕΟΠΥΥ - Τι ισχύει για την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη

Έγγραφο του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας έχει σταλεί στις 14.11.2012 το οποίο παρατίθεται αυτούσιο παρακάτω:
Σας ενημερώνουμε ότι σύμφωνα με το παραπάνω σχετικό 2 από τις 12-11-2012 καταργείται η παράγραφος 14 του άρθρου 44 του νόμου 4057/2012 καθώς και κάθε διοικητική πράξη που εκδόθηκε κατ' εξουσιοδότηση της διάταξης αυτής και συνεπώς εντάσσονται στον ΕΟΠΥΥ:

Α) οι παρακάτω κλάδοι ασθενείας του ΤΑΥΤΕΚΩ:

ΤΑΠ-ΕΤΒΑ (Ταμείο Ασθενείας Προσωπικού ΕΤΒΑ).

ΤΑΠ-ΕΤΕ (Ταμείο Ασθενείας Προσωπικού Εμπορικής Τράπεζας). ΤΑΑΠΤΠΓΑΕ (Ταμείο Ασθενείας Προσωπικού Πίστεως Γενική & American Express).

B) Oι κλάδοι Υγείας του ETAA (Ενιαίο Ταμείο Ανεξάρτητα Απασχολούμενων).

Ο κλάδος Υγείας του ΕΤΑΑ αποτελείται από τους επιμέρους τομείς:

Τομέας Υγείας Υγειονομικών (ΤΣΑΥ)

Τομέας Υγείας Μηχανικών και Εργοληπτών Δημοσίων Έργων (ΤΣΜΕΔΕ) Τομέας Υγείας Συμβολαιογράφων (ΤΑΣ)

Τομέας Υγείας Δικηγόρων Αθηνών (ΤΠΔΑ)

Τομέας Υγείας Δικηγόρων Θεσσαλονίκης (ΤΠΔΘ)

Τομέας Υγείας Δικηγόρων Πειραιά (ΤΥΔΠ)

Τομέας Υγείας Δικηγόρων Επαρχιών και Δικαστικών Επιμελητών (ΤΥΔΕ- ΤΠΔΕ)

Επιπρόσθετα με την παράγραφο 1^α του ανωτέρω σχετικού 2 αναφέρεται ότι από την 1-12-2012 εντάσσεται στον ΕΟΠΥΥ το Ενιαίο Ταμείο Ασφάλισης Προσωπικού Μέσων Μαζικής Ενημέρωσης (ΕΤΑΠ-ΜΜΕ).

Μετά τα παραπάνω σας ενημερώνουμε για τα ακόλουθα :

1.      ΜΟΝΙΜΟΙ ΚΑΙ ΑΟΡΙΣΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΓΙΑΤΡΟΙ

Οι γιατροί μόνιμοι και αορίστου χρόνου των παραπάνω φορέων μεταφέρονται στον ΕΟΠΥΥ και εξακολουθούν να έχουν την ίδια σχέση εργασίας με τον Οργανισμό.

Οι παραπάνω γιατροί στην περίπτωση που έχουν εργασιακή σχέση με περισσότερους από έναν φορείς, είναι αυτονόητο ότι θα πρέπει να επιλέξουν ένα μόνο φορέα.

Με το άρθρο 29 του Ν. 4038/2012 (ΦΕΚ 14/Α/23.2.2012, την Φ90380/οι.228/113 Κοινή Υπουργική Απόφαση (ΦΕΚ 416/23.2.12) καθώς και το άρθρο 46 του Ν 4075/12 (ΦΕΚ 89/Α711.4.12), ρυθμίστηκαν θέματα των μόνιμων και με σχέση εργασίας ιδιωτικού δικαίου αορίστου χρόνου γιατρών των εντασσομένων στον ΕΟΠΥΥ φορέων.

Σύμφωνα με τις παραπάνω διατάξεις οι γιατροί αυτοί δύνανται να συμβάλλονται με τον ΕΟΠΥΥ για την εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων του Οργανισμού στα ιδιωτικά τους ιατρεία μετά τη λήξη του ωραρίου τους στον Οργανισμό.

Το ανώτατο όριο επισκέψεων ανέρχεται σε 150 επισκέψεις το μήνα και με αμοιβή 10€ ανά επίσκεψη.

Οι σχετικές οδηγίες που θα καθορίζουν τη διαδικασία για την ένταξη των μόνιμων και αορίστου χρόνου γιατρών του ΕΤΑΑ, που επιθυμούν να συμπεριληφθούν στο δίκτυο των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ γιατρών, θα αναρτηθεί στην ιστοσελίδα του Οργανισμού.

2.      ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟΙ για ιατρική επίσκεψη

Οι γιατροί που έχουν ήδη σύμβαση με τους παραπάνω φορείς, δύνανται να συνεχίσουν να παρέχουν τις υπηρεσίες τους στον ΕΟΠΥΥ, σύμφωνα με τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του Οργανισμού μέχρι να διευκρινιστεί η μελλοντική σχέση συνεργασίας με τον ΕΟΠΥΥ και με την προϋπόθεση ότι δεν έχουν μέχρι σήμερα συμβληθεί με τον Οργανισμό. Για το θέμα αναμένονται νεότερες οδηγίες.

3.      ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟΙ ΠΑΡΟΧΟΙ ΥΓΕΙΑΣ ΜΕ ΤΟΝ ΕΟΠΥΥ

Τα παραπεμπτικά που έχουν εκδοθεί για τη διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων για τους ασφαλισμένους των εντασσόμενων φορέων θα γίνονται αποδεκτά από τους παρόχους υγείας που είναι συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ και οι εξετάσεις θα εκτελούνται σύμφωνα με τον Ενιαίο Κανονισμοί Παροχών Υγείας του Οργανισμού καθώς και τους όρους της σύμβασης που έχουν υπογράψει με τον ΕΟΠΥΥ.

Στο μεταβατικό στάδιο οι πάροχοι υγείας που είχαν σύμβαση με έναν από τους ενταχθέντες φορείς, συνεχίζουν να παρέχουν τις υπηρεσίες τους σε όλους τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ σύμφωνα με τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας.

Θα εκδοθούν αναλυτικές οδηγίες προκειμένου να υπογραφούν οι συμβάσεις με τον ΕΟΠΥΥ.

4.      ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

Η παροχή δευτεροβάθμιας φροντίδας (νοσοκομειακή περίθαλψη) παρέχεται από τους συμβεβλημένους παρόχους υγείας με τον ΕΟΠΥΥ (κρατικές υγειονομικές δομές, συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές, αγροτικά ιατρεία κ.λπ.) και σύμφωνα με τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας. Απαραίτητη προϋπόθεση ο έλεγχος και η διαπίστωση της ασφαλιστικής ικανότητας από τους παρόχους υγείας.

Η διαδικασία παροχής υπηρεσιών υγείας δύναται να γίνει είτε με τη διαδικασία των εγκυκλίων του ΕΟΠΥΥ είτε με την καθιερωμένη διαδικασία του κάθε Ταμείου προσωρινά.

5.      ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ για ιατρικές πράξεις

Για την καλύτερη εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων, σας ενημερώνουμε ότι απαραίτητη προϋπόθεση είναι ο έλεγχος και η διαπίστωση της ασφαλιστικής ικανότητας.

Για τα χρησιμοποιούμενα έντυπα παραπομπής παρακλινικών εξετάσεων, σε περίπτωση που δεν είναι δυνατή η ηλεκτρονική παραπομπή και μέχρι την ολοκλήρωση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, δύναται :

❖      Οι ιατροί (μόνιμοι και αορίστου χρόνου) των υπηρεσιών υγείας των αναφερόμενων φορέων και οι συμβεβλημένοι ιατροί του ΕΟΠΥΥ να χρησιμοποιούν τα ατομικά βιβλιάρια υγείας (ΕΤΑΑ, ΤΑΥΤΕΚΩ) για την παραπομπή των ασφαλισμένων για παρακλινικές εξετάσεις, στις υγειονομικές δομές του ΕΟΠΥΥ, στις κρατικές δομές και στους συμβεβλημένους ιδιωτικούς παρόχους πρωτοβάθμιας περίθαλψης, όπως ίσχυε και πριν την ένταξη των Ταμείων στον ΕΟΠΥΥ.

❖      Σε περίπτωση που τα ατομικά βιβλιάρια υγείας των ασφαλισμένων κλάδων ασθένειας των παραπάνω φορέων δεν έχουν ενσωματωμένα στελέχη παραπομπής παρακλινικών εξετάσεων :

■         Οι Διευθυντές των Υπηρεσιών Υγείας των εντασσόμενων φορέων θα πρέπει να απευθύνονται στις Μονάδες Υγείας του ΕΟΠΥΥ της περιοχής που υπηρετούν, προκειμένου να παραλάβουν στελέχη (μπλοκ) απλών παραπεμπτικών (πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ) και να τα διανείμουν, με ενυπόγραφη χρέωση στους υπηρετούντες γιατρούς της υπηρεσίας τους.

з

■         Τα παραπάνω πρέπει να πράξουν και οι συμβεβλημένοι ιατροί του ΕΟΠΥΥ, δηλαδή να απευθύνονται στις Μονάδες Υγείας του ΕΟΠΥΥ, προκειμένου να μπορούν να εξυπηρετούν τους ασφαλισμένους των συγκεκριμένων και μόνο κλάδων ασθένειας για την αναγραφή εξετάσεων.

■         Τέλος επισημαίνουμε ότι στα απλά παραπεμπτικά του πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ αναγράφονται και οι εξετάσεις υψηλού κόστους (όπως μαγνητικές τομογραφίες, αξονικές τομογραφίες κ.α.), ενώ δεν διαχωρίζονται από τα παραπεμπτικά ειδικού τύπου (υψηλού κόστους) του πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, καθώς έχουν την ίδια ισχύ και σας υπενθυμίζουμε ότι δεν αποδίδεται δαπάνη σε μη συμβεβλημένους παρόχους υγείας.

6.      ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΠΡΟΣ ΙΑΤΡΟΥΣ

Η συνταγογράφηση γίνεται μέσω του συστήματος της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης ή με την έκδοση χειρόγραφής συνταγής στο ενιαίο έντυπο συνταγολογίου ΕΟΠΥΥ, για τις περιπτώσεις που δεν είναι δυνατή η έκδοση ηλεκτρονικής συνταγής (έγγραφα ΕΟΠΥΥ 30599/4-7-2012, 33195/25-7-2012 και 34756/3-9-2012).

Για την συνταγογράφηση οι ιατροί ακολουθούν όσα ορίζονται στον κανονισμό παροχών του ΕΟΠΥΥ και σχετικές εγκυκλίους του οργανισμού (έγγραφο ΕΟΠΥΥ 14540/28-3-0212). Κάθε φάρμακο θα συνταγογραφείται από ιατρό της αντίστοιχης ειδικότητας, σύμφωνα με τα οριζόμενα στο Π.Δ.121/2008, όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει βάσει των εγκεκριμένων ενδείξεων. Η συνταγογράφηση φαρμάκων από μη συμβεβλημένους ιδιώτες ιατρούς μπορεί να γίνεται μόνο ηλεκτρονικά με την έκδοση δύο συνταγών ανά ασφαλισμένο τον μήνα.

Οι ιατροί έχουν την υποχρέωση αναγραφής της φαρμακευτικής αγωγής στο βιβλιάριο ασθενείας του ασφαλισμένου.

7.      ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥΣ ΤΩΝ ΦΟΡΕΩΝ

Οι ασφαλισμένοι των παραπάνω κλάδων ασθενείας ΕΤΑΑ, ΤΑΠ-ΕΤΒΑ, ΤΑΠ-ΕΤΕ, ΤΑΑΠΤΠΓΑΕ. από 12/11/2012 και οι ασφαλισμένοι του ΕΤΑΠ-ΜΜΕ από 1 -12­2012, είναι ασφαλισμένοι του ΕΟΠΥΥ και ως εκ τούτου απολαμβάνουν ισότιμα με τους υπόλοιπους ασφαλισμένους του Οργανισμού τις υπηρεσίες που παρέχονται:

από τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ (ιατρική εξέταση, παρακλινικές εξετάσεις, φαρμακευτική αγωγή κ.λπ ),

από τις υγειονομικές δομές του Οργανισμού (Μονάδες Υγείας πρώην ΙΚΑ - ΕΤΑΜ), Κρατικά Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας του ΕΣΥ κ.λπ. από τους συμβεβλημένους με τον Οργανισμό γιατρούς και παρόχους υγείας. (οι πληροφορίες για τους παρόχους υγείας και τους συμβεβλημένους γιατρούς είναι αναρτημένες στην ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ στις ιστοσελίδες των ενταχθέντων στον Οργανισμό φορέων, καθώς και στα ΚΕΠ.

Από μη συμβεβλημένους ιατρούς με δαπάνη των ασφαλισμένων. Η συνταγογράφηση φαρμάκων από μη συμβεβλημένους ιδιώτες ιατρούς μπορεί να γίνεται μόνο ηλεκτρονικά με την έκδοση δύο συνταγών ανά ασφαλισμένο τον μήνα..

Επιπλέον οι ασφαλισμένοι ΕΤΑΑ και ΤΑΠ-ΕΤΕ εξυπηρετούνται και από τα ιατρεία των επιμέρους τομέων του ΕΤΑΑ και ΤΑΠ-ΕΤΕ.

Ειδικά για την συνταγογράφηση και την προμήθεια φαρμάκων στους ασφαλισμένους των παραπάνω κλάδων ασθενείας ισχύουν τα παρακάτω:

•         Από την 15-11-2012 παύει να ισχύει το συνταγολόγιο αναγραφής φαρμάκων των ταμείων ΕΤΑΑ, ΤΑΠ-ΕΤΒΑ, ΤΑΠ-ΕΤΕ, ΤΑΑΠΤΠΓΑΕ. και η συνταγογράφηση γίνεται μέσω του συστήματος της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης ή με την έκδοση χειρόγραφής συνταγής στο ενιαίο έντυπο συνταγολογίου ΕΟΠΥΥ, για τις περιπτώσεις που δεν είναι δυνατή η έκδοση ηλεκτρονικής συνταγής. Οι ιατροί έχουν και πάλι την υποχρέωση αναγραφής της φαρμακευτικής αγωγής στο βιβλιάριο ασθενείας του ασφαλισμένου. Αντίστοιχα καταργείται από 1-12-2012 το συνταγολόγιο αναγραφής φαρμάκων των ασφαλισμένων του ΕΤΑΠ-ΜΜΕ.

•          Οι ασφαλισμένοι των παραπάνω κλάδων ασθενείας, θα εξυπηρετούνται από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ, για την προμήθεια φαρμάκων υψηλού κόστους σύμφωνα με αυτά που ορίζονται στην υπ’αριθμ. ΔΥΓ3(α) οικ. 34092 / 2-4­2012, απόφαση (ΦΕΚ 1003/Β72012) και τις αποφάσεις του Υπουργείου Υγείας. Αναλυτικοί κατάλογοι με τα φάρμακα που χορηγούνται από τα φαρμακεία του οργανισμού υπάρχουν στην ιστοσελίδα του Οργανισμού.

•         Προκειμένου να ενημερωθούν οι ασφαλισμένοι των ΕΤΑΑ, ΤΑΠ-ΕΤΒΑ, ΤΑΠ-ΕΤΕ, ΤΑΑΠΤΠΓΑΕ για την υποχρέωση έγκρισης χορήγησης ορισμένων φαρμάκων, δεν θα απαιτείται να εξετάζονται από τις παρακάτω επιτροπές μέχρι την 1-12-2012:

-         Επιτροπές Φαρμάκων εξωτερικού και υψηλού κόστους.

-         Επιτροπές εξωσωματικής γονιμοποίησης,

Αντίστοιχα δεν θα έχουν υποχρέωση εξέτασης από τις επιτροπές οι ασφαλισμένοι του ΕΤΑΠ-ΜΜΕ μέχρι την 15-12-2012.

8.      ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΙΔΙΩΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΕΙΑ

Από 12/11/2012 οι φαρμακοποιοί θα εκτελούν συνταγές των ασφαλισμένων ΕΤΑΑ, ΤΑΠ-ΕΤΒΑ, ΤΑΠ-ΕΤΕ, ΤΑΑΠΤΠΓΑΕ:

•          σύμφωνα με τα οριζόμενα από τη Συλλογική Σύμβαση Προμήθειας Φαρμάκων ΕΟΠΥΥ. Συγκεκριμένα οι ασφαλισμένοι προμηθεύονται τα φάρμακά τους από όλα τα φαρμακεία που έχουν σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ και δεν προπληρώνουν για τα φάρμακά τους.

•          Οι φαρμακοποιοί θα καταχωρούν τις εκτελεσμένες συνταγές ασφαλισμένων των ΕΤΑΑ, ΤΑΠ-ΕΤΒΑ, ΤΑΠ-ΕΤΕ, ΤΑΑΠΤΠΓΑΕ από τις 12-11-2012 μαζί με αυτές του ΕΟΠΥΥ, σε συνεχόμενη αρίθμηση.

•         Συνταγές που έχουν εκδοθεί με τη χρήση παλαιού τύπου συνταγολογίου έως 15-11-2012, καθώς και τρίμηνες επαναλαμβανόμενες συνταγές που εκδόθηκαν έως 15-11-2012 θα γίνονται δεκτές και θα κατατίθενται στον λογαριασμό του φαρμακείου. Συνταγές που έχουν εκδοθεί σε παλαιού τύπου συνταγολόγια από την 16-11-2012 και μετά δεν θα γίνονται αποδεκτές.

Από την 1-12-2012 οι φαρμακοποιοί θα εκτελούν συνταγές των ασφαλισμένων ΕΤΑΠ-ΜΜΕ (ηλεκτρονικές ή χειρόγραφες ενιαίου τύπου ΕΟΠΥΥ) και θα τις καταχωρούν μαζί με αυτές του ΕΟΠΥΥ σε συνεχόμενη αρίθμηση.

Για την απόδοση δαπανών για προμήθεια αναλώσιμου υλικού, προϊόντων ειδικής διατροφής και φαρμάκων, σε περίπτωση έκτακτης περίθαλψης, οι ασφαλισμένοι θα υποβάλλουν δικαιολογητικά στις υπηρεσίες των ταμείων τους που υπέβαλαν στο παρελθόν.

Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ

ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ

ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΣ

Πίνακας Αποδεκτών

1.  ΤΑΥΤΕΚΩ ΕΤΒΑ

Γ' Σεπτεμβρίου 8, Αθήνα 104 32

2.   ΤΑΥΤΕΚΩ - Τομέας Προσωπικού Εμπορικής Τραπέζης Ελλάδος Γ' Σεπτεμβρίου 8, Αθήνα 104 32

3.   ΤΑΥΤΕΚΩ - Ταμείο Ασθενείας Προσωπικού Πίστεως Γενική & American Express.

Πατησίων 54, β’ όροφος , Αθήνα 106 82

ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΗ

1.     Γρ. Προέδρου

2.      Γρ. Αντιπροέδρου κ. Νικόλη

3.       ΚΜΕΣ

4.      ΗΔΙΚΑ

5.      Επιτροπή Εξωσωματικής ΕΟΠΥΥ Αθήνας, Πλατεία Θεάτρου 18, Αθήνα

6.      Επιτροπή Εξωσωματικής ΕΟΠΥΥ Θεσσαλονίκης Ίωνος Δραγούμη 61, Θεσσαλονίκη

7.      Επιτροπή Εξωσωματικής ΕΟΠΥΥ Πάτρας, Γιαννιτσών 3, Πάτρα

8.      Επιτροπή Φαρμάκων ΕΟΠΥΥ Υψηλού κόστους Αθήνας, Αγ. Κωνσταντίνου 16, Αθήνα

9.      Επιτροπή Φαρμάκων ΕΟΠΥΥ Υψηλού κόστους Θεσσαλονίκης, Αριστοτέλους 19, Θεσσαλονίκη

Όλες οι Διευθύνσεις της Κεντρικής Υπηρεσίας


Διαδικασίες ένταξης ταμείων στον ΕΟΠΥΥ - Τι ισχύει για την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη